개인정보 제공 및 활용 동의서

성 명 : (생년월일 : )

주 소 :

1. 수집대상정보

○ 장기요양급여 관련 정보

○ 이용자의 지역연계 관련 정보

○ 관련기관 정보제공 요청 시 필요한 정보

○ 기타 목적사업 수행에 필요한 정보

2. 수집정보의 활용범위

○ 대상자 급여 관련에 필요한 정보의 활용

○ 제공기관 간의 서비스 연계와 관련사항에 관한 상자 정보 제공

○ 관련기관 정보제공 요청 시 제공

○ 장기요양계획, 욕구조사, 장기요양서비스 질 수준 상 등에 활용

상기 본인은 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다.

수급자 성명 : (서명)

보호자 성명 : (서명)