근골격계 증상조사표

I. 아래 사항을 직접 기입해 주시기 바랍니다.

   
       
       
       
       
   
   
       
       
       
       
   
   
       
       
       
       
   
   
       
       
   
   
       
       
   
   
       
       
   

성    명		연    령	만         세
성    별	남   여	현 직장경력	년       개월째 근무 중
작업부서	방문요양 방문목욕 복지용구                                                     작업(수행작업)	결혼여부	기혼       미혼
현재하고 있는 작업(구체적으로)	작  업    내  용 :             작  업    기  간 :        년             개월째 하고 있음
1일 근무시간	시간     근무 중 휴식시간(식사시간 제외)    분씩 회 휴식
현작업을 하기 전에 했던 작업	작  업    내  용 :             작  업    기  간 :        년             개월 동안 했음

1. 규칙적인(한번에 30분 이상, 1주일에 적어도 2-3회 이상) 여가 및 취미활동을 하고 계시는 곳에 표시(∨)하여 주십시오.

2. 귀하의 하루 평균 가사노동시간(밥하기, 빨래하기, 청소하기, 2살 미만의 아이 돌보기 등)은 얼마나 됩니까 ?

3. 귀하는 의사로부터 다음과 같은 질병에 대해 진단을 받은 적이 있습니까 ?(해당 질병에 체크)

   (보기 : 류머티스 관절염   당뇨병   루프스병   통풍   알코올중독 고혈압 고지혈증)

4. 과거에 운동 중 혹은 사고로(교통사고, 넘어짐, 추락 등) 인해 손/손가락/손목, 팔/팔꿈치, 어깨, 목, 허리, 다리/발 부위를 다친 적인 있습니까 ?

   (‘예’인 경우 상해 부위는 ?  손/손가락/손목  팔/팔꿈치  어깨  목  허리  다리/발 발가락)

5. 현재 하고 계시는 일의 육체적 부담 정도는 어느 정도라고 생각합니까 ?

II. 지난 1년 동안 손/손가락/손목, 팔/팔꿈치, 어깨, 허리, 다리/발 중 어느 한 부위에서라도  귀하의 작업과 관련하여 통증이나 불편함(통증, 쑤시는 느낌, 뻣뻣함, 화끈거리는 느낌, 무감각 혹은 찌릿찌릿함 등)을 느끼신 적이 있습니까 ?

   
       
       
       
       
       
       
       
   
   
       
       
   
   
       

통증 부위	목	어깨	팔팔꿈치	손손목손가락	허리	다리발발가락
1. 통증의 구체적 부위는?	오른쪽 왼쪽 양쪽모두
2. 한번 아프기 시작하면 통증 기간은 얼마 &

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