2022 장기요양급여비용 명세서 작성하기

총액 입력후 자동 분할

본인부담율

0.15

0.09

0.06

0

공단부담율

0.85

0.91

0.94

100
  

방문요양
총액

방문목욕
총액

본인부담율

%
공단부담율

%

총액과 본인부담율 입력하면 전체 자동계산
기타⑦ 입력하면 전체 자동계산
원단위 절사 필

 

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제24호서식] <개정 2013.6.10>

장기요양급여비용 명세서

 중 간

 퇴 소

장기요양기관기호

3-41270-00783

장기요양기관명

한결애복지센터

주소

경기도 안산시 단원구 선부광장1로 26

사업자등록번호

704-80-00424

성명

장기요야인정번호

급여제공기간

영수증번호

-

항목

금액

급여산정내역

급여

방문요양 본인부담금①

총액(급여+비급여)
⑨(③+⑧)

방문목욕 본인부담금①

방문요양 공단부담금②

방문목욕 공단부담금②

본인부담총액
⑩(①+⑧)

방문요양 급여 계③(①+②)

방문목욕 급여 계③(①+②)

비급여

식사재료비④

 

이미 납부한 금액⑪

 

 

상급침실 이용에 따른
추가비용⑤

 

수납금액

⑫

(⑩-⑪)

카드

 

이ㆍ미용비⑥

 

현금영수증

 

기타⑦

현금

 

합계

 

현금영수증

신분확인번호

 

 

현금승인번호

 

 

비급여 계
⑧(④+⑤+⑥+⑦)

351-0912-3293-33
농협   한결애복지센터

어르신 성함으로 입금 부탁드립니다.

신용카드를

사용하실때

회원번호

 

승인번호

 

할부

 

사용금액

카드종류

 

유효기간

 

가맹점번호

 

 

장기요양기관명 : 한결애복지센터                    대표자 :   전동선  (인)  

* 이 명세서(영수증)는 「소득세법」에 따른 의료비 또는 「조세특례제한법」에 따른 현금영수증(현금영수증 승인번호가 적힌 경우) 공제신청에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 현금영수증(지출증빙)은 공제신청에 사용할 수 없습니다.

* 이 명세서(영수증)에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다.

* 비고란은 장기요양기관의 임의활용 란으로 사용합니다. 다만, 복지용구의 경우 품목과 구입ㆍ대여를 구분하여 적으시기 바랍니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]